Đăng ký mã số ca bệnh dương tính đậu mùa khỉ

Điền đầy đủ thông tin của Bệnh nhân vào các trường thông tin bên dưới. Trân trọng cảm ơn!
Các trường đánh dấu * là bắt buộc

Mật khẩu *

THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh *

2. Giới tính *           

3. Năm sinh

5. Địa chỉ đang ở *
6. Địa chỉ nơi khởi phát

7. Nghề nghiệp

8. Dân tộc:

9. Quốc tịch:

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐẾN THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRA

10. Ngày nhập viện (ngày/tháng/năm)

11. Ngày khởi phát (ngày/tháng/năm)

12. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có mụn nước/ phát ban không?

Nếu ‘‘Có”, ngày xuất hiện:

13. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có sốt không?

Nếu ‘‘Có”, ngày xuất hiện:

14. Tình trạng tổn thương da có đang tiến triển không ?

14.1. Có tổn thương da tương tự xuất hiện trên người không?

    

14.2. Những tổn thương này có cùng kích thước không?

    

14.3. Những tổn thương này có sâu và thâm nhiễm không ?

    

15. Vị trí của những tổn thương da.

                   
         

16. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có bị loét không?

    

17. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có bất kỳ triệu chứng nào sau đây hay không ?

                   
                   
         

18. Nếu là Nữ, tình trạng mang thai (nếu là Nam, chuyển sang câu 19)







19. Tình trạng nhiễm HIV

         

Nếu HIV dương tính, kết quả xét nghiệm CD4?

Nếu HIV dương tính, người bệnh có đang điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV (PrEP)

         

19.1 Xu hướng tình dục






20. Các tình trạng y khoa khác

Người bệnh/nghi ngờ mắc bệnh đã được tiêm vắc xin?


    

Vắc xin đã được tiêm

Tên loại vắc xin mũi 1: Ngày tiêm:
Lý do:


Tên loại vắc xin mũi 2:
Ngày tiêm:
Lý do:


Tên loại vắc xin mũi 3:
Ngày tiêm:
Lý do:


21. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có được lấy mẫu xét nghiệm không?


22. Loại bệnh phẩm





23. Tên cơ sở y tế đã điều trị người bệnh (nếu có)

Cơ sở 1:
Ngày nhập viện:
Ngày chuyển viện
Cơ sở 2:
Ngày nhập viện:
Ngày chuyển viện:
Cơ sở 3:
Ngày nhập viện:
Ngày chuyển viện:

CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ  (trong thời gian 21 ngày trước khi khởi phát triệu chứng)

24. Người bệnh/nghi ngờ mắc bệnh có đi du lịch trong 21 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng


25. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có đi du lịch trong khi xuất hiện triệu chứng


26. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có tiếp xúc gần với một hoặc nhiều người có cùng triệu chứng?


27. Họ và tên, ngày tiếp xúc gần, mối quan hệ với người tại mục 26

1. Họ và tên (người thứ 1):
Ngày tiếp xúc:
Mối quan hệ với người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh:

2. Họ và tên (người thứ 2):
Ngày tiếp xúc:
Mối quan hệ với người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh:

3. Họ và tên (người thứ 3):
Ngày tiếp xúc:
Mối quan hệ với người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh:

28. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có tiếp xúc với động vật hoang dã hoặc vật nuôi trong 21 ngày trước khi khởi phát triệu chứng không?



Nếu “Có”, loại động vật:
Ngày tiếp xúc:

29. Loại động vật đã tiếp xúc





KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CĂN NGUYÊN VI RÚT

30. Phương pháp xét nghiệm



31. Ngày có kết quả xét nghiệm

32. Kết quả




TÌNH TRẠNG CUỐI CÙNG

1. Hồi phục ra viện, ghi rõ ngày xuất viện:

Biến chứng (nếu có):

2. Tử vong, ghi rõ ngày tử vong:

3. Không theo dõi được:

33. Ngày lấy mẫu
34. Ngày có kết quả xét nghiệm
35. Kết quả (đính kèm phiếu trả kết quả xét nghiệm *.docx, *.pdf) *
36. Báo cáo ca bệnh hoặc tóm tắt dịch tễ (đính kèm file *.docx, *.pdf) *
37. Phân loại ca bệnh
          
38. Đối tượng lấy mẫu
39. Nơi gửi thông báo *
40. Email nhận mã số bệnh nhân *
(Chỉ nhận một địa chỉ E-mail)
41. Ghi chú
Chuỗi an ninh *
856918