Đăng ký mã số ca bệnh dương tính Covid-19

Điền đầy đủ thông tin của Bệnh nhân vào các trường thông tin bên dưới. Trân trọng cảm ơn!
Các trường đánh dấu * là bắt buộc

Mật khẩu *
1. Họ và tên bệnh nhân *
2. Tuổi (năm sinh) bệnh nhân *
3. Giới tính của bệnh nhân *           
4. Số điện thoại bệnh nhân/người thân (nếu có)
5. Địa chỉ của bệnh nhân *
5.1 Địa chỉ đang ở *
5.2 Địa chỉ thường trú
6. Ngày lấy mẫu *
7. Ngày có kết quả xét nghiệm *
8. Kết quả (đính kèm phiếu trả kết quả xét nghiệm *.docx, *.pdf) *
9. Báo cáo ca bệnh hoặc tóm tắt dịch tễ (đính kèm file *.docx, *.pdf) *
10. Phân loại ca bệnh *
          
11. Đối tượng lấy mẫu *
12. Tiền sử tiêm Vaccine Covid-19 *
                         
13. Nơi gửi thông báo *
14. Email nhận mã số bệnh nhân *
(Chỉ nhận một địa chỉ E-mail)
15. Ghi chú (nguồn nghi nhiễm, F1, F2 ...)
Chuỗi an ninh *
709589