CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐẾN THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRA |
10. Ngày nhập viện (ngày/tháng/năm) |
|
11. Ngày khởi phát (ngày/tháng/năm) |
|
12. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có mụn nước/ phát ban không? |
Nếu ‘‘Có”, ngày xuất hiện:
|
13. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có sốt không? |
Nếu ‘‘Có”, ngày xuất hiện:
|
14. Tình trạng tổn thương da có đang tiến triển không ? |
|
14.1. Có tổn thương da tương tự xuất hiện trên người không?
|
|
|
14.2. Những tổn thương này có cùng kích thước không?
|
|
|
14.3. Những tổn thương này có sâu và thâm nhiễm không ?
|
|
15. Vị trí của những tổn thương da. |
|
|
|
|
|
|
16. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có bị loét không? |
|
17. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có bất kỳ triệu chứng nào sau đây hay không ? |
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Nếu là Nữ, tình trạng mang thai (nếu là Nam, chuyển sang câu 19) |
|
19. Tình trạng nhiễm HIV |
|
Nếu HIV dương tính, kết quả xét nghiệm CD4? |
|
Nếu HIV dương tính, người bệnh có đang điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV (PrEP) |
|
19.1 Xu hướng tình dục |
|
20. Các tình trạng y khoa khác |
|
Người bệnh/nghi ngờ mắc bệnh đã được tiêm vắc xin? |
|
Vắc xin đã được tiêm |
Tên loại vắc xin mũi 1:
Ngày tiêm:
Lý do:
Tên loại vắc xin mũi 2:
Ngày tiêm:
Lý do:
Tên loại vắc xin mũi 3:
Ngày tiêm:
Lý do:
|
21. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có được lấy mẫu xét nghiệm không? |
|
22. Loại bệnh phẩm |
|
23. Tên cơ sở y tế đã điều trị người bệnh (nếu có) |
Cơ sở 1:
Ngày nhập viện:
Ngày chuyển viện
Cơ sở 2:
Ngày nhập viện:
Ngày chuyển viện:
Cơ sở 3:
Ngày nhập viện:
Ngày chuyển viện: |
CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ
(trong thời gian 21 ngày trước khi khởi phát triệu chứng) |
24. Người bệnh/nghi ngờ mắc bệnh có đi du lịch trong 21 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng |
|
25. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có đi du lịch trong khi xuất hiện triệu chứng |
|
26. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có tiếp xúc gần với một hoặc nhiều người có cùng triệu chứng? |
|
27. Họ và tên, ngày tiếp xúc gần, mối quan hệ với người tại mục 26 |
1. Họ và tên (người thứ 1):
Ngày tiếp xúc:
Mối quan hệ với người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh:
2. Họ và tên (người thứ 2):
Ngày tiếp xúc:
Mối quan hệ với người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh:
3. Họ và tên (người thứ 3):
Ngày tiếp xúc:
Mối quan hệ với người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh:
|
28. Người bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh có tiếp xúc với động vật hoang dã hoặc vật nuôi trong 21 ngày trước khi khởi phát triệu chứng không? |
Nếu “Có”, loại động vật:
Ngày tiếp xúc: |
29. Loại động vật đã tiếp xúc |
|
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CĂN NGUYÊN VI RÚT |
30. Phương pháp xét nghiệm |
|
31. Ngày có kết quả xét nghiệm |
|
32. Kết quả |
|
TÌNH TRẠNG CUỐI CÙNG |
1. Hồi phục ra viện, ghi rõ ngày xuất viện: |
|
Biến chứng (nếu có): |
|
2. Tử vong, ghi rõ ngày tử vong: |
|
3. Không theo dõi được: |
|
